Dans le registre supérieur : une Vierge à l'Enfant, tous deux nimbés, en buste. Dans le registre inférieur : un évêque mitré, dont les fanons sont très visibles, agenouillé de profil à droite tenant une crosse entre les mains et priant, à sa gauche, dans le champ, une fleur de lis.
Légende et bordure : entre deux filets de grènetis : + S' (point) LUCE (point) DEI (point) GR[ACIA] SORANI (point) EPI(point)
empreinte nette ; empreinte intacte